Ιστορικό Υγείας

Παρακαλούμε συμπληρώστε αναλυτικά τα στοιχεία που ζητάμε παρακάτω

Ονοματεπώνυμο

Όνομα πατρός

Διεύθυνση - Πόλη

Αριθμός Τηλεφώνου

Email

Πλήρης Ημερομηνία Γέννησης

Τόπος Γέννησης

Επάγγελμα

Ύψος

Βάρος

Από που Μάθατε για εμάς ; Σύσταση ;

Έχετε ιστορικό εγχειρήσεων ; (αν ναι αναφέρετε το είδος και το έτος)

Έχετε αλλεργίες;(αν ναι αναφέρετε τις)

Λαμβάνεται φαρμακευτική αγωγή ή συμπληρώματα διατροφής ; (αν ναι αναφέρεται αναλυτικά)

Λόγος Επίσκεψης (σύντομη περιγραφή και με βάση το χάρτη που βρίσκεται στο κάτω μέρος αναφέρεται τα νούμερα)