ΕΥ ΖΗΝ

Ιστορικό και πληροφορίες

Παρακαλούμε να συμπληρώσετε τα στοιχεία που σας ζητούνται παρακάτω

Όνομα - Επίθετο

Όνομα πατρός

Διεύθυνση - Πόλη

Κινητό

Ημερομηνία Γέννησης

Τόπος Γέννησης

Επάγγελμα

Βάρος

Ύψος

Από που μάθατε για εμάς ; Σύσταση από ποιόν/α;

Σχετικά με COVID-19

Έχω πιστοποιητικό Νόσησης

Έχω Πλήρως εμβολιαστεί

Έχω κάνει τις τελευταίες 48 ώρες rapid Test ή Pcr Test

Τίποτα από τα παραπάνω

Έχετε ιστορικό εγχειρήσεων ; (αν ναι αναφέρετε το είδος και το έτος)

Έχετε αλλεργίες;(αν ναι αναφέρετε τις)

Λαμβάνεται φαρμακευτική αγωγή ή συμπληρώματα διατροφής ; (αν ναι αναφέρεται αναλυτικά)

Λόγος Επίσκεψης (σύντομη περιγραφή και με βάση το χάρτη που βρίσκεται στο κάτω μέρος αναφέρεται τα νούμερα)

Εναλλακτικά Ανεβάστε φωτογραφία

Συμφωνώ με τη χρήση και διατήρηση των προσωπικών μου στοιχείων όπως ορίζεται στη Δήλωση διαχείρισης προσωπικών Δεδομένων