Ιστορικό

Όνομα - Επίθετο

Όνομα πατρός

Διεύθυνση - Πόλη

Κινητό

Email

Ημερομηνία Γέννησης

Τόπος Γέννησης

Επάγγελμα

Βάρος

Ύψος

Από που μάθατε για εμάς ; Σύσταση από ποιόν/α;

Κάπνισμα

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Αλκοόλ

Καθημερινά

Εβδομαδιαία

Σπάνια

Καθόλου

Νερό

Λόγος Επίσκεψης

Σας έχουν δοθεί αγωγή και οδηγίες ; Αναφέρετε αναλυτικά τις Οδηγίες και την φαρμακευτική αγωγή

Ιστορικό εγχειρήσεων / έτος και είδος εγχείρησης

Άλλα Θέματα υγείας ;

Άλλα φάρμακα ή συμπληρώματα διατροφής ;

Έχετε νοσήσει από Κορωνοϊό ;

Ναι

ΟΧΙ

Δεν το γνωρίζω

Συμφωνώ με τη χρήση και διατήρηση των προσωπικών μου στοιχείων όπως ορίζεται στη Δήλωση διαχείρισης προσωπικών Δεδομένων

ΕΥ ΖΗΝ - Υ.Ε.Θ