Ιστορικό Υγείας <18 Ανηλίκου

Παρακαλούμε συμπληρώστε αναλυτικά τα στοιχεία που ζητάμε παρακάτω
Οι πληροφορίες που ζητούνται παρακάτω θα μας βοηθήσουν να σας παρέχουμε ασφαλείς Υπηρεσίες. Παρακαλούμε απευθυνθείτε στον θεραπευτή σας εάν έχετε οποιαδήποτε απορία σχετικά με τις πληροφορίες που ζητούνται. Όλες οι πληροφορίες που παρέχονται παρακάτω θα τηρούνται ως εμπιστευτικές και απόρρητες , εκτός εάν επιτρέπεται ή απαιτείται από τον νόμο. Για τη γνωστοποίηση οποιασδήποτε πληροφορίας θα απαιτείται η έγγραφη συγκατάθεσή σας.